Ž i a d o s ť 

o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona NR SR č. 543/2002 Z. z.
o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov a vyhlášky MŽP SR    č. 24/2003 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona Národnej rady Slovenskej republiky o ochrane prírody a krajiny

A/ Údaje o žiadateľovi
Priezvisko a meno /názov/ obchodné meno: .............................................................................
Trvalý pobyt /sídlo/ miesto podnikania : ...................................................................................

B/ Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie
Katastrálne územie: ...................................................................................................................
Druh pozemku: .........................................................................................................................
Číslo parcely: ............................................................................................................................

C/ Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu /ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy/ pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom /správcom, nájomcom/

Stanovisko vlastníka, správcu, nájomcu: .....................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

D/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať
Stromy /v prípade nedostatku miesta uveďte uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe/

Druh dreviny
/názov druhu/	Počet
/ks/	Obvod kmeňa
/vo výške 130 cm nad zemou/	Stav dreviny
/zdravotný stav,
poškodenie/	

				

Krovité porasty / v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe/

Druh dreviny	
Plošná výmera krovitých porastov	
Zdravotný stav krov.porast.	

			

E/ Odôvodnenie žiadosti
....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... 

F/ Správny poplatok uhradený /podčiarknite/ :
- prevodom z účtu v banke 
	- poštovou poukážkou na účet obce
	- v hotovosti do pokladne obce
- na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona 
  NR SR č. 145/1995 Z.z.

V Radobici  dňa ...................

							......................................................
							      podpis žiadateľa /pečiatka/

Prílohy :
- právoplatný doklad o vlastníctve pozemku
- kópia z katastrálnej mapy /alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny/