Žiadateľ, meno, adresa

V.............................. dňa.............................

Vec: Ohlásenie zmeny v užívaní stavby a žiadosť o jej povolenie 

	Podpísaný					ohlasujeme podľa § 85 ods. 1 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní  a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov zmenu v užívaní stavby ................................................................................................ na nový účel  .................................................................................................................................. Stavba sa nachádza ........................................., na pozemku parc.č. ................................................ v katastrálnom území .............................................., zároveň žiadame o povolenie tejto zmeny.

	Stavba bola povolená ....................................................................................................... pod č.j.  ............................................, dňa ......................................
Na stavbu bolo vydané kolaudačné rozhodnutie ............................................................................. pod č.j. ............................................., dňa ......................................

	Podľa kolaudačného rozhodnutia (prípadne stavebného povolenia) ....................................
................................................................................, dňa ............................., je stavba užívaná ako ........................................................................................................................

Dôvody zmeny užívania ...................................................................................................... budú vykonané tieto stavebné úpravy ............................................................................................... Pri zmene užívania stavby ................................................................................................................ Je umiestnená .............................................................................................................

Adresy účastníkov konania(vlastníkov susedných nehnuteľností):            podpisy

Prílohy:
-	doklad o vlastníctve nehnuteľností - originál 
-	snímok z mapy – originál
-	fotokópiu Listu vlastníctva – účastníkov konania (vlastníkov susedných nehnuteľností)
-	revízne správy
-	vyjadrenia dotknutých orgánov štátnej správy a organizácii
-	2 x projektovú dokumentáciu – s vyznačením zmeny
-	prípadne, že sa budú realizovať stavebné práce – určiť stavebného dozora
-	správny poplatok - hotovosť
-	stanovisko mesta (obce)